Malárie je nejobávanější tropickou nemocí. Četl jsem, že počet případů malárie importované do Evropy se v posledních letech pohybuje kolem 10 tisíc ročně a přibližně 100 pacientů na malárii zemře. Jaká jsou čísla v ČR? Je malárie nejčastěji importovanou tropickou nemocí v ČR?
Ročně je importováno do ČR 10–30 případů malárie (EPIDAT SZÚ: roky 2001–2010: 26–21–25–14–18–16–23–22–11–13 případů). Ve statistice sice malárie dominuje, ale to je dáno závažností onemocnění a možnostmi diagnostiky, takže více bude importováno např. průjmových onemocnění (neprobíhají závažně, neohrožují na životě), horečka dengue je zřejmě poddiagnostikována, protože ti, co prodělali horečnaté onemocnění v tropech se po návratu nenechávají vyšetřit na možného původce prodělaného horečnatého onemocnění. V každém případě je malárie onemocnění, které může nemocného ohrozit na životě, proto je mu věnována mimořádná pozornost.

„Naštěstí jsou v Africe prášky na malárii, které v Evropě neseženete, když malárii dostanete, sníte je a nic by vám nemělo být, profylaxe stejně není stoprocentně účinná“ – to je typická věta z internetových diskuzí. Zřejmě se jedná o artemisinové deriváty, které se ale neužívají preventivně, nýbrž výlučně terapeuticky. Jaké vidíte riziko spoléhat na rychlou léčbu těmito léky bez užití profylaxe?
Antimalarická chemoprofylaxe (preventivní užívání tablet) nemusí být vždy stoprocentně účinná – vzhledem k omezenému množství účinných léků, které jsou k dispozici, dochází v různém čase v různých oblastech světa ke vzniku rezistence na podávaná antimalarika. Obranou je sledování této rezistence a doporučení vhodných antimalarik do určité oblasti – to, co bylo účinné před 3 lety na jednom místě, letos už účinné být nemusí, proto je vhodné informovat se na doporučenou antimalarickou profylaxi na odborném pracovišti, které má tyto informace k dispozici. I nedokonalá profylaxe malárie je lepší než žádná – pokud člověk, který se nikdy s malárií nesetkal malárií onemocní, může být průběh onemocnění závažný a nemocný může během 2–3 dnů zemřít. Antimalarická profylaxe může zmírnit průběh onemocnění. Artemisininy jsou léky, jejichž základem je pelyněk čínský – používal se v léčbě horečnatých onemocnění v Číně už před 2 000 lety. Preventivně (jako chemoprofylaxe) nelze použít, používá se opravdu jen k léčbě malárie. Při maligním průběhu malárie dochází k selhání všech orgánů, takže ani nasazení těchto léků nemusí život nemocnému zachránit.

Proč v Africe umírá ročně milion lidí na malárii (neznám přesná čísla, možná mě opravíte), pokud jsou tam prášky, které účinkují a nejsou tak drahé jako nám předepisovaná antimalarika? Jaké je vlastně povědomí domorodců v Africe či Asii o nebezpečí malárie? Mně se ve střední Africe smáli, když viděli moskytiéru.
Malárie je onemocnění, na které v endemických zemích umírá mnoho dětí. Ti, co přežijí, získávají díky opakovaným infekcím částečnou imunitu a opakovaná onemocnění u nich mohou probíhat lehce, proto je malárie v endemických zemích vnímána jako běžné onemocnění. U středoevropana, který se s touto parazitární nákazou nikdy dříve nesetkal, probíhá onemocnění závažně. Pokud jde o antimalarickou profylaxi u Afričanů: antimalarika lze užívat jen omezenou dobu (Malarone měsíc, Lariam několik měsíců – v literatuře je zmínka o podání maximálně 2,5 roku), nelze je používat u novorozenců a kojenců pod 5 (resp. 11) kg váhy, takže jejich použití v endemických zemích není možné. V současnosti je připravována proti malárii vakcína, která by měla být aplikována kojencům v endemických zemích a zabránit úmrtím na malárii u těchto dětí. Vakcína pro neimunní dospělé (např. cestovatele) zatím není k dispozici.

Na internetu se množí negativní názory cestovatelů na antimalarickou profylaxi. Stěžují si především na Lariam (a na to, že je předepisován plošně), nazývají ho dokonce šíleným antimalarikem či psychopráškem a popisují noci prožité blouzněním a depresemi. Jak časté jsou problémy s Lariamem a kdo ho nemá užívat?
Lariam (meflochin) může mít nežádoucí účinky, popisovány jsou poruchy orientace, nesmí ho dostat lidé, kteří jsou léčeni pro depresi nebo jiné psychiatrické onemocnění, opatrnosti je třeba u lidí, kteří jsou léčeni pro onemocnění srdce. Nenašla jsem statistiku, kolik procent lidí užívajících Lariam má potíže, ale ze zkušenosti vím, že většinou cestovatelů je snášen dobře. Pokud se při užívání Lariamu problémy objeví, neměl by cestovatel tento lék už brát a musí se zvolit jiný způsob prevence malárie. Určitě není předepisován plošně – doporučen je jen tam, kde je aktuálně citlivost plasmodií na tento preparát (vakcíny, které byly zatím zkoušeny, nebyly dostatečně účinné).

Jedním z argumentů odpůrců antimalarik je, že zbytečným braním přispíváme k rezistenci prvoku Plasmodium falciparum.
A dalším rozšířeným argumentem je cena a podezření, že se jedná o byznys farmaceutických firem – ve třetím světě se prý léčí malárie mnohem levněji a to prý i stejnými prostředky od stejných výrobců, lze se dočíst na internetu.
U antimalarik je stejná situace jako u antibiotik – užíváním vznikají rezistentní kmeny, proto by antimalarická profylaxe měla být doporučována pro každého cestovatele individuálně. Při rozhodování o vhodné antimalarické profylaxi bereme v úvahu místo pobytu, délku pobytu, roční období, způsob cestování, ubytování, dodržování expoziční profylaxe (repelenty, oblečení, moskytiéry…), věk cestovatele, zdravotní stav, kontraindikace podání antimalarik, možné těhotenství. Pokud jde o cenu léků – nemohu posoudit, jaké jsou ceny v endemických oblastech, ale dojem, že by se mělo jednat o byznys farmaceutických firem opravdu nemám. Pravidla pro stanovení vhodné antimalarické profylaxe jsou taková, že si nedokážu představit, že by si některý odborník dovolil vybavit klienta lékem, který by nebyl do dané oblasti vhodný nebo nutný. Zvolení antimalarické profylaxe je vždy výsledkem diskuse a posuzování poměru rizika a benefitu podání antimalarik pro cestovatele. Pokud jde o posuzování vhodnosti antimalarické profylaxe po návratu, bývají názory různé, není neobvyklé, že se cestovatelé domnívají, že jim byla doporučena antimalarika zbytečně, protože žádného komára neviděli apod. Proto je vhodné probrat antimalarickou profylaxi s odborníkem, který cestovateli vysvětlí i souvislosti, o kterých se na internetu nedočte.

Jak antimalarika působí na játra a lidský organismus vůbec? Mám nyní na mysli především krátkodobé braní, dejme tomu cestovatele, který jezdívá do malarických oblastí každý druhý rok a pokaždé je bere 4–5 týdnů. Mnozí se negativního vlivu antimalarik na organismus obávají.
Antimalarika se metabolizují podobně jako jiné léky, např. proti teplotě a bolesti, antibiotika, hormonální antikoncepce, ale také jako alkohol, který je konzumován, přestože o jeho negativním vlivu na játra není pochyb. Z tohoto pohledu není ani opakované krátkodobé braní antimalarik větším problémem. Léta jsem pracovala na Infekční klinice FN Bulovka v hepatální poradně a na oddělení pro importované nákazy – s jaterním postižením po užívání antimalarik jsem se nesetkala. Postižení jater u cestovatelů bývá nejčastěji v důsledku infekčního onemocnění (virové hepatitidy, horečka dengue, parazitární onemocnění – amébóza, echinokokóza, malárie…). Pokud má cestovatel nějaké obtíže, měl by být vyšetřen na odborném pracovišti – k základnímu vyšetření patří i jaterní testy a v případě patologického nálezu pak následuje dovyšetření k určení příčiny.

Jak je to s repelenty? Čítávám, že např. v jihovýchodní Asii lze koupit místní, mnohem účinnější repelenty než ty, které si koupíme před cestou u nás. Ale když jsem např. v Indonésii pátral po místním repelentu, nabízeli mi stejné jako v Česku.
Z repelentů jsou doporučovány ty, které obsahují 50% DEET. Dle CDC zvýšená koncentrace účinné látky nezvyšuje účinnost repelentu, ale zvyšuje riziko nežádoucích účinků (vstřebávání kůží-neurotoxicita). K dalším účinným repelentům patří icaridin (Autan).

Četl jsem, že v letech 1922/23 vypukla epidemie malárie dokonce v oblasti Archangelska v severním Rusku. Jak je možné, že se rozšířila až k severnímu polárnímu kruhu? A hrozí rozšíření malárie i do Evropy, např. v souvislosti s oteplováním?
Malárie v minulosti dosahovala až k 64. st. s.š. (Archangelsk) a 32. st. j.š. (Cordóba v Argentině). Třetina světové populace žije v oblastech, kde se malárie nikdy nevyskytovala nebo spontánně vymizela, pětina žije v oblastech, kde byla eradikována, dvě pětiny v oblastech, kde jsou prováděna opatření proti malárii a více jak desetina bez jakékoliv ochrany v oblastech, kde se výskyt malárie nezměnil (prof. Šerý V., prof. Bálint O., Tropická a cestovní medicína, vyd. Medon 1998, str. 294). Se změnou klimatických podmínek, kdy dochází k živelním pohromám (záplavy apod.) se nedá vyloučit možnost opětovného rozšíření malárie – to je ovšem složitější problém, který nelze vysvětlit jednou větou.

Jak se díváte na alternativní prevenci proti malárii, jako např. homeopatika nebo posilování vnitřního přesvědčení „zůstanu zdravý/á“?
S alternativní prevencí malárie (homeopatika) jsem se setkala u těch, kteří malárií onemocněli, takže ji v žádném případě nedoporučuji. Stejně tak posilování vnitřního přesvědčení, že zůstanu zdravý, není účinné. Člověk, který je v dobré fyzické i psychické kondici jistě lépe dodržuje různá doporučení, lépe vyhodnocuje aktuální rizika a lépe se vyrovnává s ev. obtížemi, ale na pouhý duševní trénink v prevenci malárie bych určitě také nespoléhala.

V posledních letech se v tropických oblastech šíří horečka dengue (především v Jižní Americe) a v chudších zemích také cholera (letos v lednu Dominikánská republika, Haiti, Mosambik, Pobřeží Slonoviny). Proti dengue očkování není a proti choleře bývalo značně neúčinné a lékaři ho nedoporučovali. Jsou nějaké novinky v ochraně proti těmto nemocem?
Horečka dengue je virové onemocnění přenášené komáry. V současnosti se vyskytuje ve všech zemích tropů a subtropů. Inkubační doba onemocnění je 2–15 dnů. Onemocnění se podobá chřipce – horečka je doprovázena bolestmi kloubů a svalů, někdy může mít onemocnění dvoufázový průběh, asi u 60% nemocných se vyskytuje nespecifická vyrážka. V některých případech probíhá onemocnění závažně pod obrazem hemoragické (krvácivé) horečky nebo šokového syndromu. Očkovací látka proti horečce dengue je ve 3. fázi klinických zkoušek, pokud se tato vakcína osvědčí, bude pro cestovatele k dispozici během několika let. Zatím je prevencí pouze ochrana před bodnutím komáry. Cholera je onemocnění, které se vyskytuje epidemicky v různých částech světa – je potřeba sledovat aktuální informace a případně se nechat očkovat. V posledních letech se očkování provádí vakcínou Dukoral – je to živá očkovací látka, která se podává v roztoku (pije se), ochrana proti choleře vydrží asi 2 roky, půl roku po podání vakcína chrání i proti průjmovým onemocněním vyvolaným E. coli. V ČR je tato očkovací látka registrována pouze pro prevenci cholery, to znamená, že ji nemůžeme aplikovat jako prevenci průjmu do oblastí, kde se cholera aktuálně nevyskytuje.

Nedávno bylo u nás zrušeno plošné očkování dětí proti tuberkulóze (v EU se již neprovádí). Ve světě ale patří tuberkulóza k nejčastějším nemocem a umírá na ni možná více lidí než na malárii. Otázka poněkud do budoucna – pro cestovatele, kteří nebudou z dětství očkovaní proti tuberkulóze, jaký typ ochrany bude mít žádoucí účinky?
Tuberkulóza je nakažlivé onemocnění, ale její přenos není tak snadný jako u klasických dětských nemocí (např. plané neštovice – přenos vzduchem  – 100% sdělnost). V zemích s výskytem tuberkulózy probíhají programy ke snížení výskytu tohoto onemocnění. Světová zdravotnická organizace má programy eradikace různých onemocnění (v minulosti pravé neštovice, v současnosti prakticky eradikovaná lepra – ojedinělé výskyty onemocnění již nejsou zdravotnickým problémem, v příštím roce by měla vymizet dětská obrna, v r. 1997 byl zahájen program proočkovanosti planety proti žloutence typu B, probíhají programy k eradikaci malárie, schistosomózy aj.)