MUDr. Jiří Valenta

Loni na jaře zemřel na Slovensku dospělý muž po kousnutí zmijí. Proč bylo uštknutí smrtelné?
Ano, bylo to v květnu, snad v podhůří Tater u Spišské Nové Vsi. Muž zemřel druhý den v nemocnici. Ale to jsou pouze informace z médií, jiné nemám. Nejnebezpečnějším postižením při uštknutí zmijí obecnou je prudká alergická reakce, která může ústit až k selhání oběhu a smrti. Spekulovat lze i o těžké intoxikaci neobvykle velkým množstvím jedu v ráně a jeho vlivu na lidský organismus, zvláště opět na oběh.

Ve Vaší knize „Jedovatí hadi“ se v tabulce o toxicitě hadích jedů objevuje zmije obecná v první desítce, před např. jedem kobry královské a egyptské, chřestýšů (s výjimkou chřestýše brazilského), křovinářů, ploskolebců (tabulka LD 100 – nejnižší dávka se 100% letalitou pro myši). Jed zmije obecné je překvapivě nebezpečný…
Složení jedu zmije obecné jej činí skutečně poměrně účinným. Nicméně roli při případném uštknutí člověka zde hraje hlavně množství jedu vstříknuté zmijí při uštknutí. A to je většinou velmi malé. Zmínění chřestýši jsou člověku nebezpečnější ne složením jedu, ale jeho mnohdy enormním množstvím. Navíc, toxicitu jedu pro člověka nelze posuzovat pouze dle tabulek letálních dávek pro myši. Každý druh živočicha reaguje trochu jinak na složky jedu, to znamená, jinak reaguje hlodavec, jinak pták a jinak i člověk.

Množství sušiny jedu dospělé zmije většinou nepřesahuje 15mg, což je asi 60 % odhadované letální dávky pro člověka. Nicméně… při odběru byla u zmijí zjištěna hodnota 28 až 39 mg. To čtu ve Vaší knize. Zmije tedy dostatek jedu má, ale vypustí při kousnutí výrazně menší množství…
Při tzv. obranném kousnutí had vypouští pouze část jedu, nebo jej nevypustí vůbec, jak bylo řečeno v odpovědi na minulou otázku. Odběr jedu se dělá do jisté míry násilně, vymačkáním jedových žláz, odebrané množství pak závisí také na způsobu odběru. Při uštknutí, ať obranném nebo kořisti, had reguluje množství aplikovaného jedu, podle skupin hadů buď tzv. „žvýkáním“ např. u kober, kde hraje roli i doba zákusu, nebo řízeným vstříknutím pomocí zvláštních svalů, např. u zmijí. Nelze tedy klást rovnítko mezi obsah jedu v jedových žlázách a jeho množství ve tkáních po uštknutí.

Je již prokázáno, že v jarních měsících je kousnutí nebezpečnější, protože má zmije po zimě větší množství jedu?
O vědeckém průkazu této myšlenky nevím. Je to domněnka, která vychází z pocitu (přesné statistické hodnocení nemáme), že uštknutí v jarních měsících jsou o něco závažnější a že je menší počet tzv. „dry bites“ (kousnutí na sucho, bez vypuštění jedu), kterých registrujeme u zmije obecné v ČR celkově asi 27 %. Myšlenku lze podpořit i úvahou o množství a složení jedu, který musí po hybernaci zvířeti zajistit na jaře co nejdříve dostatek potravy. Podobná je otázka nebezpečnosti uštknutí mláďaty hadů. Zde je skutečně prokázána odlišnost složení jedů u mláďat některých exotických hadů a jejich vyšší účinnost. Důvodem je patrně opět vyšší pravděpodobnost získání potravy méně obratným mládětem. Ale jsou to pouze spekulace, téma míří spíše do sféry zoologie.


Zmije stepní (Vipera Ursinii), žije v jižní Francii, v Itálii, na Balkáně

Kolik bylo u nás uštknutí v roce 2013? Kolik udávají nejnovější statistiky počet úmrtí na uštknutí hadem ve světě? A který had má na svědomí nejvíce úmrtí?
Za rok 2013 registrovalo naše Toxinologické centrum (TC) při Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, 17 případů uštknutí zmijí obecnou v ČR a 3 případy uštknutí jiným exotickým hadem.
Za posledních 15 let (1999–2013) pak bylo v TC registrováno a zčásti léčeno celkem 268 případů uštknutí jedovatým hadem, z toho 181 uštknutí zmijí obecnou v přírodě a 87 případů uštknutí chovatelů exotickými hady. Za posledních 20 let nebylo prokazatelně zaznamenáno v ČR úmrtí na intoxikaci po hadím uštknutí.
Přesné statistiky hadích uštknutí a úmrtí ve většině států, kde jsou hadi rozšířeni, neexistuje. Uváděná čísla jsou pouze registrované počty a odhady. V evropských státech jsou publikovány počty obdobné jako u nás. Z tropických krajin jsou vysoké výskyty uštknutí i úmrtí převážně v některých oblastech Afriky a jihovýchodní Asie. Na situaci se podílejí zemědělské práce a bydlení nebo odpočinek v přírodních oblastech. Nejvyšší počty uštknutí i úmrtí zde mají na svědomí některé pro nás exotické zmije: zmije paví, zmije útočná, zmije řetízková. Obecně obávané kobry a mamby, i když mají na svědomí jisté množství obětí, nehrají v těchto statistikách zásadní roli. To je dáno pravděpodobně jejich nižším výskytem, větší plachostí a rychlostí úniku.

Asi nebude vhodné si po uštknutí dát panáka na uklidněnou (nebo kávu). Jaké jsou nejnovější doporučované postupy po uštknutí? Dříve používané zaškrcení nad ránou se v posledních letech přestalo doporučovat…
Před sto lety jsme se mohli setkat například s těmito doporučeními:
Prostředek proti uštknutí zmije.
Dle souhlasných zpráv lékařských doporučuje se proti tomuto jedu hadímu jediný prostředek bezpečně působící: absolutní alkohol zevně a vnitřně jakožto kořalka, koňak, rum, arrak, silná vína a jiné alkoholové nápoje. Uštknutý vypij lihového nápoje tolik, až se opíješ, a budeš jistě zdráv. Hadí jed vnikaje do buněk roztříšťuje je, kdežto alkohol působí opačně a stahuje hmotu jejich. Tak alespoň tvrdí lékař Rudolf Franz uváděje za doklad své vlastní zkušenosti. (Westfalen Thierleben, seš. 3., r. 1892).

Aby se předešlo hrozným následkům hadího uštknutí jest užíti tohoto prostředku. Nejprve třeba jed z rány odstraniti, což děje se tím, že se uštknuté místo vyřízne a do něho nakape se čpavku, kyseliny chromové, dýmavé kyseliny dusičné, tinktury jodové, nebo vypálí se žhavým železem. (Vesmír r. 1895).

Toto jsou dvě doporučení k léčbě uštknutí z konce 19. století. Takto tedy k první pomoci ani terapii dnes nepřistupujeme. I když uštknutí zmijí obecnou neznamená většinou pro dospělého člověka závažné ohrožení, je nutno k intoxikaci přistupovat s vážností. U dítěte je tento přístup naprostou samozřejmostí; vzhledem k jeho váze může být množství jedu již v uvažované dávce životu nebezpečné.
První pomoc spočívá v znehybnění postižené končetiny volnější bandáží na dlaze nebo u těla a znehybněním pacienta samotného, zbytečný pohyb se nedoporučuje. Tradované manipulace s ranou jako rozříznutí, vysátí apod., stejně jako přiložení škrtidla je škodlivé a neprovádí se. Pokud nedochází k rozvoji celkových příznaků intoxikace, je možno podávat nápoje. Káva s kofeinem nebo alkohol nejsou vhodné. Zrychlí totiž oběh, stejně jako zbytečný pohyb, a umožní tím snadnější průnik jedu do organizmu. Je-li v dosahu zdravotnická pomoc je na místě ji povolat. Nejvhodnější je sanita rychlé zdravotnické pomoci, zvláště v případě časného nástupu lokálních změn nebo celkových příznaků a zcela samozřejmě ve všech případech kousnutí dítěte. Ani v případě bezpříznakového nebo mírného průběhu počátku intoxikace nelze vyloučit v čase minut až desítek minut závažné projevy intoxikace.


Zmije obecná, var. bosniensis (Vipera berus bosniensis)

Dospělý člověk by kousnutím neměl být ohrožen, jaké příznaky na sobě musí pozorovat, aby bylo nutné přivolat lékařskou pomoc? Nyní nemám na mysli alergickou reakci, která nastává okamžitě a může alergika ohrozit i po bodnutí včelou.
Tedy krom těžké alergické reakce až anafylaktického šoku, což je nejnebezpečnější postižení, se uštknutí projevuje takto:
Po plném zákusu se v místě objeví dvě drobné, většinou bolestivé ranky se zarudlým či vybledlým okrajem. Nedokonalý vkus může způsobit jednu ranku nebo pouze škrábnutí. Známkou intoxikace bývá bolestivý otok doprovázený zduřením příslušných lymfatických uzlin, v podpaží nebo tříslech.
Prvními příznaky celkové intoxikace jsou: nevolnost, zvracení, pocení, zvýšená teplota a žízeň. Stav může být doprovázen bolestmi břicha, i průjmem. Tyto symptomy ukazují na střední až závažnější míru intoxikace. Vzácněji se objevuje angioneurotický edém, tedy otok v oblasti rtů, jazyka a tváře. Ten již má ale opět charakter spíše alergický, stejně jako případné dechové obtíže. Nejnebezpečnějším projevem intoxikace je pokles krevního tlaku až oběhový kolaps. Tyto komplikace jsou však velmi vzácné.
Jakékoliv příznaky intoxikace, tedy vstupu jedu do organizmu, jsou důvodem k návštěvě zdravotnického zařízení; podle rychlosti nástupu a závažnosti změn i povoláním rychlé zdravotnické pomoci. Při vzniku pouze změn lokálních, tedy otoku, je možno nechat se dopravit do zdravotnického zařízení soukromě. Tedy nechat se dopravit – pasivně, pokud možno, bez vlastního pohybu. Platí zde prvá zásada první pomoci – imobilizace končetiny i postiženého. U dětí je situace jiná. Jakékoliv uštknutí, bez ohledu na další průběh, znamená povolání rychlé zdravotnické pomoci.

Pokud je situace vážnější a člověk je odvezen do nemocnice, jak probíhá léčba?
Jedná-li se skutečně o intoxikaci jedem zmije s celkovými příznaky, je po vyšetření pacienta, klinickém i laboratorním, aplikováno antisérum. Jde-li pouze o nevelké lokální postižení u dospělého, jinak zdravého člověka, antisérum se většinou nepodává; zátěž organismu a případný vznik alergie by byly těžší komplikací než nevelký otok sám. U dětí je ale situace jiná. Tam indikujeme terapii antisérem při jakýchkoli známkách přítomnosti jedu v organizmu, tj. i při pouhých lokálních příznacích.


Zmije turecká (Vipera xanthina) žije na východě Řecka a v Turecku

Před pár lety proběhly tiskem informace o nedostatku sér v českých nemocnicích. Jaká je jeho dostupnost v současnosti?
Bohužel, tato situace zde byla, nastala výpadkem výroby antiséra v Polsku a legislativními problémy pro dovoz antisér z jiných zemí. Nicméně, vždy, pokud bylo třeba, nějaké drobné zásoby se objevily. V žádném případě nedošlo k nedodržení léčebných pravidel. V současnosti jsou v ČR deponovány dva typy antisér, které se budou průběžně doplňovat. Doufám tedy, že výpadky se již nebudou opakovat.

Pamatuji si z dětství knížku o hadech, už ji doma nemám a nemohu si přesně text ověřit. Ale byla tam v kapitole o zmijích popsána historka, v níž děti, pravděpodobně myslivce, žijícího někde na samotě u lesa, byly zvyklé na přítomnost zmijí. A maminka na ně volala: „kluci, nestrkejte si ty zmije za košili, ať jim neublížíte“. Vy uvádíte, že právě neznalost a suverenita dětí, které si chtějí s hadem hrát nebo ho chytit, bývá příčinou kousnutí.
Bezprostřednost některých dětí je až báchorečná. Například se uvádí, že zmije gabunská, až více než metr dlouhá, silná zmije s nejdelšími jedovými zuby, asi 4–5 cm, a velmi nebezpečným složením jedu, je nejoblíbenější hračkou gabunských dětí. Co je na tom pravdy, nevím, já to neviděl. Řada hadů, zvláště dospělých, při opatrné manipulaci, necítí-li se ohrožena, nemá potřebu na člověka útočit. Nicméně to neplatí opět obecně. Jak nám, tak slovenským kolegům, se potvrdilo, že děti patrně již nemají atavistický strach, a na druhé straně jim chybí rozumná výchova k identifikaci nebezpečí. Např. dítě sebralo ze silnice zmiji, aby ji nepřejelo auto. Ta to nepochopila jako akt dobré vůle a dítě uštkla. Jednou přišla maminka s dítětem zřetelně uštknutým pod spodní ret. Jak k tomu došlo? Dítě se nad hadem rozkročilo a s hlavou mezi svými koleny zkoumalo neznámého tvora. Naštěstí tato zmije byla natolik rozumná, že kousla, ale jed nevypustila.

Jsou u nás místa, kde je výskyt zmijí výrazně vyšší?
Zmije obecná obývá rozmanité biotopy: lesy, paseky, stráně, kamenité terény, okolí vodních ploch, bažin a slatiny. Není vyloučen její nález ve vodě. V ČR se zmije obecná vyskytuje do výše 1500 m. n. m., nejhojněji v horách a podhorských oblastech. Aktivní je většinou ve dne a za soumraku, v místech s vyšší teplotou a v horkém letním období i během noci. Konkrétní místa zvýšeného výskytu jsou vytipována herpetology, já znám konkrétně mapku podle Voženílka publikovanou v roce 2000. V zásadě jde o všechna česká zalesněná pohoří a podhůří. Vyšší koncentrace se zdá být v horách severozápadních, v Brdech, na Šumavě, v jižních Čechách a na Českomoravské vrchovině. Pochopitelně výskyt je i v Jeseníkách a Beskydech. Tento výskyt dotvrzují i naše statistiky míst uštknutí. Nicméně nelze nikterak spoléhat na místa se sníženým výskytem. Zmije se může objevit, byť sporadicky, prakticky kdekoliv na našem území.


Zmije růžkatá (Vipera ammodytes) žije na Balkáně

„Za posledních dvacet let se kromě alergických reakcí u nás nevyskytly žádné život ohrožující příznaky po kousnutí zmijí.“ To jsou Vaše slova. Jaká je ale situace v celé Evropě?
V současné době nejsou v Evropě zaznamenávána úmrtí po intoxikaci uštknutím evropskými zmijemi. Výjimku snad tvoří jihovýchodní Evropa a evropská část Turecka s nebezpečnou zmijí tureckou. Těžké průběhy s úmrtími jsou dnes již spíše historickými skutečnostmi století 19. a poloviny století 20. V této době byly zaznamenány např. v Británii a Švédsku desítky případů.

V knize „Jedovatí hadi“ udáváte překvapivě vysoká čísla uštknutí ze Švédska a Finska. Zmije žijí prý až v oblasti polárního kruhu, chladnější počasí a vlhké severní končiny jim nevadí?
Zcela jednoznačně tam zmije obecná žije a patrně má ke svému životu dostatek klidu v rozlehlé severské přírodě. Otázka je však, zda v těchto státech je vyšší výskyt zmijí a tím i uštknutí, nebo zda zdravotnictví těchto států lépe registruje a publikuje údaje o těchto příhodách, než státy jiné.

A na Balkáně? Zmije růžkatá je nejběžnější, nejnebezpečnější asi zmije milóská, která se ale vyskytuje jen na několika řeckých ostrovech. Jak je bezpečný turista v balkánských horách?
V balkánských horách je turista bezpečný zhruba jako v horách našich. Hrozí mu v prvé řadě úrazy mechanické, tedy pádem, nebo úderem. Teprve za dalšími možnými komplikacemi pobytu jako je zvýšená teplota, zvracení, průjem, přehřátí, útoky nepříjemného hmyzu apod. se krčí nebezpečí uštknutí jedovatým hadem. Incidence není o nic vyšší než v horách našich a druhy zde žijící – zmije obecná, event. její var. bosniensis a zmije růžkatá nejsou nikterak násobně nebezpečné. Zmije růžkatá má o něco vyšší jedový potenciál než zmije obecná, ale příznaky intoxikace jsou obdobné; jeden z rozdílů je možnost vzniku drobné nekrózy v místě uštknutí, to zmije obecná nedělá. A zmije míĺóská? Jezdíte-li často na ostrovy Milos, Kimolos, Polinos a Sifnos, a budete-li mít štěstí, může se vám podařit ji tam potkat.


Zmije turecká (Vipera xanthina)

Jaké máte informace o uštknutí zmijí levantskou na evropském území? Na řeckých ostrovech i na Kypru mně místní tvrdili, že se u nich již vyskytuje. V seznamech evropských hadů ji ale nenajdeme.
Poměrně nebezpečná zmije levantská Macrovipera lebetina žije klasicky od předního, přes střední východ až do oblasti Indie včetně jižního Turecka a Kypru. O jejím výskytu zavlečením do některých částí Řecka nevím, ale nelze vyloučit. Na některých řeckých ostrovech můžeme narazit, ovšem zcela vzácně a výjimečně, na zmiji mílóskou Macrovipera schweizeri, nebo ve východním Řecku na zmiji tureckou V. xanthina.

Jaké jsou hlavní zásady prevence, aby člověk v přírodě hada nevyrušil?
Já bych to řekl opačně. Pohybujeme-li se v přírodě, kde lze očekávat hada, je vhodné jej vyrušit, a to včas, aby mohl uniknout a tak nedošlo ke kolizi s člověkem. Tedy, je třeba na sebe včas hada upozornit. Vzhledem k tomu, že had je z našeho pohledu na sluch hluchý, nepomůžou k tomu jakékoliv zvuky. Ale je schopen vysoce citlivě vnímat vibrace a otřesy. Četl jsem někde, že kobra se zakrytýma očima neregistrovala výstřel, ale zpozorněla při dopadu papíru na dno terária. Tedy v místě výskytu hadů je odeženeme dupáním, kopáním do pařezů a podobně. Ale pozor, účelem není devastace lesa, ale pouhé upozornění hada, aby zmizel z cesty. Jiná věc je prevence uštknutí. US Department of the Navy vydal v roce 1991 pro své vojáky, pohybující se v přírodě, takové desatero o dvanácti bodech. V zásadě jde o to, nesahat nikam, kam není vidět, nesbírat nic na zemi za tmy a nevstupovat do prostoru, do kterého není vidět. U nás může být relativně nebezpečné nocování v oblastech výskytu zmijí venku za velmi horké letní noci, kdy vzhledem k vysokým teplotám, může zmije lovit v noci.

Albert Calmette v roce 1895 jako první podal člověku sérum proti hadímu jedu (při intoxikaci jedem kobry). Jaká zvířata jsou využívána při výrobě hadího séra?
Naprosto převážná většina komerčně vyráběných a užívaných antisér proti hadím jedům jsou produkována jako séra koňská. Pouze dvě antiséra od jednoho výrobce jsou původu ovčího. Ta mají výhodu především v tom, že na ně, oproti antisérům koňským, prakticky nevznikají alergické reakce. Jejich cena je ovšem mnohem vyšší než cena sér koňských. Jedno z těchto antisér je určeno proti jedu naší zmije obecné. V ČR je máme k dispozici a jejich podání indikujeme převážně při intoxikaci dětí a alergiků. Experimentálně se provádějí pokusy s produkcí antisér z krve různých zvířat, dokonce i z vaječných žloutků.

MUDr. Jiří Valenta
Jeden ze zakladatelů a vedoucí lékař Kliniky Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Autor knihy Jedovatí hadi (nakladatelství Galén, 2008)

Fotografie Daniel Jablonski, www.danieljablonski.com, http://cs.balcanica.info